عوارض برخی از داروها بر روی جنین در زمان حاملگی

عبور داروها از جفت تحت تاثیر عوامل متعددی است .ترکیبات ملول در چربی به سهولت از جفت عبور می کنند حال آنکه ترکیبات محلول درآب به علت وزن مولکولی سنگین تر به میزان کمتری از جفت رد می شوند .درجه اتصال هر دارو به پروتئین های پلاسمایی بر مقدار داروی آزاد که می تواند از جفت عبور کند ،اثر می گذارد .در واقع تمام داروها به استثنای یونهای ارگانیک مثل هپارین و انسولین به درجاتی از جفت رد می شوند .
علت نقایص تکاملی ممکن است عوامل ژنتیک یا محیطی یا هر دو باشد .مصرف داروها تنها 2تا 3درصد نقایص بدو تولد را توجیه می کند .تقریباً25%نقایص ژنتیکی اند اما علت اکثر نقایص ناشناخته است .
بروز مالفورماسیونهای عمده در جمعیت عمومی حدود 2تا 3%است .مالفورماسیون عمده (major)به مواردی اطلاق می شود که با بقا ناسازگار باشند مثل آننسفالی یا موردی که برای تصحیح نیاز به یک جراحی عمده دارد از جمله این موارد می توان شکاف کام یا بیماری های مادرزادی قلب را نام برد .اگر تمام مالفورماسیونهای کوچک (minor)مثل انگشت اضافی ear tagو انگشتان اضافی لحاظ شوند ،درصد فوق به 7%تا 10%خواهد رسید .خطر بروز مالفورماسیون پس از مصرف یک دارو باید با میزان پایه فوق مقایسه شود .
یک خصوصیت قابل توجه وابسته به گونه (منظور گونه جانوری است .م)در تراتوژنیسیته دارویی وجود دارد .مثلاًتالیدومید هیچ اثر تراتوژنی در گونه های پست ندارد ولی یک تراتوژن قوی انسانی است.در انواع معینی از موش ها ،کورتیکواستروئیدها در درصد بالایی از فرزندان نسل بعد ایجاد شکاف لب می کنند ،در حالی که هیچ مطالعه ای تراتوژن بودن این داروها را در انسان نشان نداده است .آزمایش روی پریماتهای شبیه انسان (Subhuman)می تواند اطلاعات پیشگویی کننده بیشتری در اختیار بگذارد .
FDA(سازمان غذا و دارو )برای طبقه بندی داروهای مصرفی در حاملگی ،داروها را در پنج دسته دارویی فهرست کرده است :
دسته A:مطالعات کنترل شده روی زنان در اثبات خطر برای جنین در سه ماهه اول با شکست مواجه شده و احتمال صدمه جنین با مصرف این داروها بعید به نظر می رسد .
دسته B:مطالعه روی حیوانات خطر برای جنین را نشان نداده اند و هیچ مطالعه کنترل شده ای روی انسان یا حیوان وجود ندارد که اثر سوء روی جنین را نشان داده باشد ولی
مطالعات کنترل شده در زنان حامله برای اثبات خطر در جنین ناموفق بوده اند .
دسته C:مطالعات ،تراتوژن بودن دارو در حیوانات یا مرگ رویان را نشان داده اند اما مطالعات کنترل شده روی زنان انجام نشده یا هیچ مطالعه ای در حیوانات یا زنان صورت نگرفته است .
دسته D:شواهدی به نفع خطرات جنینی وجود دارد ولی منافع دارو در بعضی شرایط خاص (مثل شرایط تهدید کننده حیات یا بیماریهایی که در آنها داروهای ایمن کاربردی نداشته یا موثر نیستند )ممکن است استفاده از دارو را علیرغم خطرات آن اجتناب ناپذیر سازند .
دسته X:مطالعه روی حیوان و انسان ابنورمالیتی های جنینی را اثبات کرده اند یا شواهدی به نفع خطرات جنینی بر اساس مشاهدات انسانی وجود دارد .در این موارد ،خطرات بطور واضح از هر گونه نفع احتمالی ،مهم ترند .
دوره کلاسیک تراتوژنیسیته از روز 31پس از آخرین قاعدگی در سیکل های 28روزه تا 71روز پس از آخرین قاعدگی است این دوره دوره بحرانی اندام زایی (ارگانوژنز)است و تراتوژنها ممکن است سبب ایجاد مالفورماسیونهایی شوند که معمولاًدر زمان تولد تشخیص داده می شود .زمان قرار گرفتن در معرض دارو مهم است .مصرف داروها در ابتدای این دوره بر تکامل ارگانها که در آن زمان رخ می دهد ،مثلاً روی قلب یا لوله عصبی ،اثر می کنند .نزدیک به اواخر دوره کلاسیک تراتوژنیسیته ،گوش و کام شکل می گیرند و احتمال دارد از مصرف داروهای تراتوژن در آن زمان ،متأثر شوند .اگر نیاز فوری به درمان دارویی نباشد ،مصرف دارو و باید بعد از تکمیل دوره بحرانی تکامل ارگانها به تعویق بیفتد .
قبل از دوره ارگانوژنز ،مصرف یک داروی تراتوژن معمولاًاثر همه یا هیچ (All or None Effect)دارد .اگر مصرف دارو در شروع آبستنی باشد ،یا حاملگی ادامه نمی یابد یا بدون وجود آنومالی به سیر خود ادامه می دهد .اگر در این زمان تعداد کمی از سلولها نتوانند زنده بمانند ،بقیه سلولها نسبت به ارگانوژنز totipotentخواهند بود .
تست های حساس سرمی حاملگی می توانند بارداری را به سرعت و ظرف 1هفته پس از شروع بارداری نشان دهند .چنانچه هر گونه شکی در مورد باردار بودن فرد وجود داشته باشد ،باید از این تست ها استفاده شود .

عوارض برخی از داروها بر روی جنین در زمان حاملگی (تراتوژن)

در طی سه ماهه دوم و سوم حاملگی تکامل جنین ادامه می یابد .بعضی آنومالیهای رحمی که در اثر دی اتیل استیل بسترول در سه ماهه دوم ایجاد می شوند ،تا پس از بلوغ تشخیص داده نمی شوند .در طی حاملگی و در دوره نوزادی مغز به تکامل خود ادامه می دهد .سندروم جنین الکلی (FAS)می تواند در اثر مصرف مزمن الکل در اواخر بارداری رخ دهد .داروها می توانند جنین را در مراحل انتهایی بارداری تحت تاثیر قرار دهند اگر چه این اثرات شاید تا مراحل دیرتر زندگی تشخیص داده نشوند .
اگثر درمانهای دارویی دلیلی برای توقف شیردهی نیستند زیرا مقدار ترشح شده در شیر آنقدر اندک است که اثرات فارماکولوژیک واضحی بر جای نمی گذارد .

داروها در حاملگی
 

مشتقات ویتامین A
 

ایزوتره تینوئین
 

ایزوتره تینوئین (آکوتان )یک تراتوژن عمده در انسان است .این دارو جهت درمان آکنه مصرف شده و نوجوانان 13تا 20ساله که تصمیمی برای باردار شدن ندارند ،ناآگاهانه آن را مصرف می کنند .این دارو دارای برچسب اخطاری است که نشان می دهد دارو در پریماتهای subhumanتراتوژن است و در طی بارداری منع مصرف دارد (دسته FDA-X).در مطالعه 154مورد حاملگی که ایزوترهتینوئین در اوایل دوره بدو تولد ،12مورد سقط خودبه خود ،95
مورد سقط الکتیو و 26مورد تولد نوزاد سالم نشان داده شده است .در بیمارانی که بطور گذشته نگر مطالعه شدند خطر واقعی بروز آنومالی حدود 25%تخمین زده شد و حدود 25درصد دیگر نیز بعدها در قالب عقب ماندگی ذهنی شناسایی شدند .
نوزادان دچار ناهنجاری الگوی مشخصی از آنومالیهای کرانیوفاسیال ،قلب ،تیموس و سیستم عصبی مرکزی را داشتند .این موارد شامل کوچکی گوش (microtia)یا فقدان گوش . کوچکی چانه .شکاف کام. نقایص قلبی. نقایص تیموس ،آنو مالیهای شبکه یا عصب اپتیک و مالفورماسیونهای CNSمثل هیدروسفالی است .
بر خلاف ویتامین A،ایزوتره تینوئین در بافت ذخیره نشده و تماس با دارو قبل از حاملگی خطری در برندارد ،زیرا 15 روز پس از مصرف خوراکی ،دارو در سرم قابل شناسایی نیست .تره تینوئین موضعی (Retin-A)هیچ نوع خطر تراتوژنیسیته ندارد .

اترتینات
 

اترتینات (Tegison) در پسوریازیس مصرف دارد و ممکن است خطر تراتوژنی مشابه ایزوتره تینوئین داشته باشد .گزارشهای موردی از بروز مالفورماسیون ها بخصوص در CNSوجود دارند اما خطر قطعی آن ناشناخته است .نیمه عمر چند ماهه دارو باعث ایجاد سطوح تجمعی می شود .لذا مصرف دارو باید با عنایت به این مطلب صورت گیرد که تا 6ماه پس از مصرف دارو نباید حاملگی رخ دهد .

ویتامین A
 

هیچ مدرکی وجود ندارد که ویتامین Aبه تنهایی در دوزهای معمول ،اثرات تراتوژنی داشته باشد .به علت اثرات مشابه یا ایزوتره تینوئین و اترتینات ،از مصرف دوزهای بالای ویتامین ( 2500IU/dayA <_)در طی بارداری باید پرهیز شود .بروز 18مورد نقص بدو تولد پس از مصرف 2500IU/dayویتامین Aیا بیشتر در حاملگی ،گزارش شده است .اگر چه یک مطالعه وجود خطر در سطوح مصرفی 10000تا 15000واحد در روز را نشان داده ،ولی این مطلب هنوز به اثبات نرسیده است .

داروهای ضد سرطان و سرکوب گرهای ایمنی
 

به نظر می رسد متوترکسات ،به عنوان آنتا گونیست اسید فولیک ،اثرات تراتوژنی در انسان داشته باشد ،اگر چه تجربیات در این زمینه محدودند .
زنانی که در سه ماهه اول حاملگی ،متوترکسات مصرف کرده بودند صاحب نوزادان دچار آنومالیهای متعدد مثل نقایص کرانیال و ناهنجاری های اندامها شدند .7زن که در طی سه ماهه اول حاملگی با متوترکسات و سایر عوامل دارویی درمان شده بودند 8نوزاد طبیعی به دنیا آوردند .
آزاتیوپرین (ایموران )در بیمارانی که پیوند کلیه شده اند و مبتلایان به SLEمصرف می شود .هیچ مدرکی دال بر افزایش بروز آنومالی در زنان که در طی سه ماهه اول با این دارو در مان می شوند ،وجود ندارد.بعضی نوزادان لکوپنی داشته یا برای سن حاملگی کوچک (SGA)بودند .
چهار بیمار که سیکلوسپورین Aبه عنوان سرکوبگر ایمنی پس از پیوند کلیه در آنها مصرف شده بود ،تحت بررسی قرار گرفتند ،در زمان تولد سطح خونی سیکوسپورین در خون بند ناف نوزادانشان 34%و سطح مادری دارو 57%بود .بعلاوه ،دیده شد که نوزادان متولد کشیده هیچ اثر ناخواسته ای از دارو نشان ندادند 8نوزاد دچارناهنجاری پس از استفاده از سیکلوفسفامید(Cytoxan)در سه ماهه اول گزارش شده اند ،اما این نوزادان در معرض سایر داروها یا پرتویابی نیز بوده اند .وزن زمان تولد کم ممکن است با مصرف دارو پس از سه ماهه اول خمراهی کند اما این موضوع شاید منعکس کننده وضعیت طبی زمینه ای باشد (نه مصرف دارو).
کلروکین در دوزهای پیشگیرانه برای مالاریا ،ایمن است و هیچ افزایشی در بروز نقایص بدو تولد 169نوزاد که هفته ای یک بار در معرض 300mgکلروکین قرار گرفته بودند ،دیده نشده است .اما پس از فرار گیری در معرض دوزهای بالاتر با اثر ضد التهابی (mg/day 500-250)نقایص مادرزادی مثل دو مورد پارزی کوکلئو وستیبولار ،گزارش شده است .

ضد تشنج ها
 

خطر بروز مالفورماسیون در فرزندان زنان مبتلا به صرع بزرگ که در طی بارداری داروهای ضد تشنج مصرف می کنند ،تقریباً 2برابر جمعیت طبیعی است .خطر عمومی بروز
مالفورماسیون 3-2%و در زنان مصروع تحت درمان با ضد تشنج ها ،خطر بروز مالفورماسیون عمده ،بخصوص شکاف لب یا بدون شکاف کام و بیماری مادرزادی قلب ،حدود 5%است .از آنجایی که مصرف اسیدوالپروییک و کاربامازپین با خطر 1درصد بروز نقایص لوله عصبی و احتمالاً سایر نقایص همراه است غربالگری با سنجش سطوح آلفافیتوپروتئین در این بیماران مناسب است .بعلاوه فرزندان زنان مبتلا به صرع با خطری در حدود 3-2در صد ،5برابر جمعیت عادی از ریسک ابتلا به صرع برخوردارند .
در مورد هر دارویی که ادعا می شود تراتوژن است ،می شود این مطلب را طرح کرد که آیا خود بیماری که داروی مورد نظر در درمان آن تجویز شده است ،به طریقی می تواند آن نقص را ایجاد کند یا نه ؟نوزادان زنان مبتلا به اختلالات صرعی ، حتی اگر هیچ داروی ضد تشنج مصرف نکنند ،در معرض افزایش بروز نقایص بدو تولد قرار دارند .
علل احتمالی بروزمالفورماسیون در فرزندان زنان مصروع مصرف کننده داروهای ضد تشنج شامل موارد زیر است :خود بیماری به تنهایی ،وجود یک استعداد ژنتیکی به صرع و مالفورماسیون،تفاوتهای ژنتیکی در متابولیسم دارو ،اثرات درمانهای طبی و حالتهای کمبود مثل کاهش سطح سرمی فولات در اثر مصرف دارو .فنی تویین جذب فولات را کم کرده ،سطح سرمی فولات را کاهش می دهد .این حالت منجر به نقایص بدو تولد می شود ،بروز مالفورماسیون را افزایش می دهد .
تقزیباً 10-5در صد فرزندان این زنان سندرم هیدانتویین جنینی را نشان می دهند .این سندرم شامل میکروسفالی نقص رشد ،تأخیر ،عقب ماندگی و ظاهر بدشکل کرانیوفاسیال است .
وجود استعداد ژنتیکی در جنین در بروز نقایص بدو تولد القا شده در اثر مصرف فنی تویین به اثبات رسیده است .بسیاری از داروهای ضد تشنج متابولیت هایی دارند که معمولاً با انزیم اپوکسیدهیدرولاز حذف می شوند .از 19جنینی که از طریق آمنیوسنتز تحت مطالعه قرار گرفتند ،4مورد فعالیت آنزیمی پایین آمنیوسیتها را نشان دادند که سبب تأثیر بر جنین شده بود .15جنینی که در مایع آمنیوتیک سطوح طبیعی اپوکسید هیدرولاز داشتند ،مشخصات سندرم هیدانتویین جنین را نشان ندادند .
بطور شایع کاربامازپین به عنوان اولین قدم درمانی ضد تشنج بکار می رود .Gonesو همکاران یک سندرم جنینی کاربامازپین را مشابه آنچه با مصرف سایر داروهای ضد تشنج مثل هیدانتویین دیده می شود .توصیف نمودند .هر دو دارو در مسیرهای مشابهی متابولیزه می شوند .این نکته احتمال اینکه متابولیت واسطه اپوکسید عامل تراتوژن باشد ،افزایش می دهد .اگر بیماری با مصرف یکی از داروها به خوبی کنترفل شود ،جنین او از تبدیل آن دارو به ضد تشنج دیگر نفعی نمی برد .
در یک مطالعه پیگیرانه در مورد اثرات طولانی مدت قرار گیری در معرض فنوباربیتال و کاربامازپین قبل از دوره نوزادی ،نشان داده شد که آنومالیها با نوع خاصی از درمان مادر مرتبط نبودند .بعلاوه هیچ تفاوت نورولوژیک یا رفتاری بین دو گروه دیده نشد .
بعضی از زنان ممکن است بدون ارزیابی مجدد از نظر نیاز به ادامه درمان دارویی ،همچنان مصرف داروهای ضد تشنج را ادمه دهند .نشان داده شده است که اگر بیمار مبتلا به صرع ایدیوپاتیک به مدت 2سال هیچ حمله تشنجی نداشته باشد و الکتروانسفالوگرام (EEG)طبیعی باشد ،قطع دارو قبل از بارداری ایمن است .نوع تشنج ،یافته های EEGو سن شروع تشنج احتمال عود را پیش بینی می کنند .اگر بیمار دارو را به صورت منظم مصرف نکند ،سطوح خونی پایین مؤید کامپلیانس ،پایین بیمار خواهد بود .اگر بیمار هیچ حمله تشنجی ندارد ،شاید نیاز به مصرف دارو نیز نداشته باشد .
اطلاعات کافی در مورد مصرف داروهای ضد تشنج جدید مثل لاموتریجین در طی حاملگی ،وجود ندارد .در 2مورد از47 نوزاد ی که در سه ماهه اول تحت رژیم درمانی لاموتریجین بودند ،مالفورماسیون دیده شده است .
اکثر منابع عقیده دارند که منافع درمان ضد تشنج در طی بارداری در بیماری که برای اولین بار در طی حاملگی ویزیت می شود ،مهمتر از خطرات قطع داروست .سطوح خونی دارو باید برای حصول اطمینان از وجود سطوح درمانی مناسب (با حداقل دوز لازم )،پایش شوند .متخصص نوزادان باید در جریان مصرف ضد تشنج ها توسط بیمار باشد ،زیرا این داروها می توانند روی فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K در نوزاد اثر کنند .بعضی مطالعات مصرف مکمل های خوراکی ویتامین Kدر طی ماه آخر بارداری را سودمند می دانند .

داروهای ضد انعقادی
 

مصرف وارفارین (کومادین )ممکن است chondrodysplasiaکه شبیه سندرم ژنتیکی conradi-Huneramanاست ،همراه باشد .این سندرم مشتمل بر هیپوپلازی بینی و شواهد خوردگی (منقوط شدن )استخوان در فیلمهای X-rayو احتمالاًابنورمالیته های سیستم بینایی مثل آترزی دو طرفه عصب اپتیک و عقب ماندگی ذهنی است .به جرات می توان گفت که این ابنورمالیتی ها در اثر میکروهموراژی های حین تکامل رخ می دهند .حتی با مصرف دارو پس از سه ماه اول نیز ،امکان دارد که ابنورمالیتی های سیستم بینایی و عقب ماندگی ذهنی بروز کنند .هم چنین در زنی که وارفارین مصرف می کند خونریزی جنینی یا مادری گزارش شده است البته با کنترل دقیق زمان پروترومبین می توان بروز این مشکل را کاهش داد.
هپارین ،مولکول بزرگی با شارژمنفی است و نمی تواند از جفت عبور کند .از آنجایی که این دارو حتی اگر در طی حاملگی مصرف شود ،هیچ اثر سویی روی جنین ندارد ،از داروی انتخابی در بیماران نیازمند به درمان ضد انعقادی است .اما بعضی شواهد بر این مطلب دلالت دارند که درمان با دوز 20000IU/dayبرای مدت طولانی تر از 20هفته همراه دمینرالیزاسیون استخوانی است ،و داروتنها باید در مواقع ضروری برای مدت طولانی مصرف شود .
در بیمارانی که تنها سابقه ای از بروز ترومبوز داشته اند ،نباید خطرات مصرف کامل ضد انعقادی را پذیرفت .درمانهای محافظه کارانه مثل پوشیدن جورابهای الاستیک و پرهیز از نشستن یا ایستادن طولانی ،توصیه شده است .در بیمارانی که پروتز دریچه قلب دارند ،درمان با دوز کامل ضد انعقادی ضروری است ،زیرا در بین 35مادری که با دوز کم هپارین درمان شده اند ،ترومبوز در سه دریچه رخ داده است .وقوع ترومبوز تنها در دو دریچه کشنده است .
هپارین با وزن مولکولی کم احتمالاًسود بیشتری نسبت به هپارین استاندارد قطعه قطعه شده دارد .حتی در این نوع هپارین ،مولکول دارو هنوز نسبتاً بزرگ است و از جفت عبور نمی کند .نیمه عمر این ترکیب طولانی تر است و یک بار در طی روز می توان از آن استفاده کرد .این نوع هپارین نسبت دوز -پاسخ قابل پیشگویی تری داشته و نیاز به پایش را مرتفع می سازد .خطر وقوع ترومبوسیتوپنی القا شده در اثر هپارین و خونریزی بالینی در زمان وضع حمل ، با این نوع هپارین کمتر است اما مطالعات در مورد خطر کمتر وقوع استئوپروز در مراحل مقدماتی اند .البته هزینه درمانی این دارو از هپارین استاندارد بیشتر است .

لیتیوم
 

در Interantional Register of Lithium Babiesنوزاد در طی سه ماهه بارداری در معرض دارو قرار کرفته و 25مورد (11/5%(دچار مالفورماسیون شدند .از 18مورد آنومالی قلب عروقی نشان داده شده ،6مورد از نوع آنومالی اپشتاین بود .اما دو گزارش دیگر پیشنهاد می کنند که احتمال وجود دارد سوگرایی (Bias)در تحقیق فوق وجود دارد و خطر آنومالی بسیار کمتر از انچه قبلاً تصور می شده است .در یک مطالعه مورد -شاهدی روی 59بیمار مبتلا به آنومالی اپشتاین نشان داده شد که تفاوتی بین میزان قرار گیری در معرض لیتیوم در طی حاملگی با یک گروه کنترل 168نفری از کودکان واجد نوروبلاستوما ،وجود ندارد .
در یک مطالعه گذشته نگر روی 148زن مصرف کننده لیتیوم در سه ماهه اول ،تفاوتی بین آنومالیهای عمده در مقایسه با گروه شاهد مشاهده نشد .در ایم مطالعه تنها یک کودک از گروه مصرف کننده لیتیوم دچار آنومالی اپشتاین و یک کودک از گروه شاهد واجد نقص سپتوم بین بطنی بود .محققین چنین نتیجه گرفتند که لیتیوم یک تراتوژن جدی در انسان نیست ولی توصیه کردند که در زنان تحت درمان با لیتیوم ،سونوگرافی و اکوکاردیوگرافی جنین انجام شود .در 60 کودکی که مشکل نداشتند و تا 5سالگی پیگیری شدند ،هیچ افزایشی در ابنومالیتی یا فیزیکی در مقایسه با خواهر و بردارانشان که در معرض دارو قرار نگرفته بودند ،مشاهده نشد .
به این دلیل که در طی حاملگی ،لیتیوم سریعاً دفع می شود .سطح سرمی لیتیوم باید پایش شود .اثرات پری ناتال لیتیوم شامل :هیپوتونی ،خواب آلودگی و تغذیه ضعیف (poor feeding)است .مشکلاتی مشابه آنچه در بالغین مصرف کننده لیتیوم دیده می شود از جمله گواتر هیپوتیرییدیسم در نوزادان نیز اتفاق می افتد .
دو مورد پلی هیدرآمنیوس در مادران مصرف کننده لیتیوم گزارش شده است .از آنجایی که در بزرگسالان مصرف کننده لیتیوم ،دیابت بیمزه نفروژنیک گزارش شده است ،مکانیسم
احتمال بروز پلی هیدرآمنیوس نیز می تواند دیابت بیمزه جنین باشد .پلی هیدر آمنیوس را شاید بتوان یک علامت مسمومیت جنین با لیتیوم به حساب آورد .
توصیه می شود که در زنان باردار ،درمان با لیتیوم با داروی دیگری جایگزین شود تا از قرار گرفتن جنین در معرض دارو اجتناب گردد.اما قطع لیتیوم در طی یک سال بعد با خطر عود مشکل اولیه حدود 70%همراه است ،در حالیکه میزان عود در کسانی که به درمان با لیتیوم ادامه می دهند 20%است .

ضد افسردگی ها
 

ایمن پرامین (Tofranil)ضد افسردگی سه حلقه ای اصلی بود که ادعا می شد با بروز نقایص قلبی -عروقی همراهی دارد ،اما تعداد بیماران مطالعه شده هنوز اندک است .از 75 نوزاد که در طی سه ماهه اول ،در معرض دارو قرار گرفته بودند ،شش مورد نقص عمده مشاهده شد که سه مورد آن جزء نقایص قلبی عروقی بودند .
آمی تریپتیلین (ELavil)بیشتر مورد استفاده قرار گرفته است و اکثر شواهد میتنی بر ایمن بودن آن است .در مطالعه ای که در Michigan Medicaid انجام شد ،از 467نوزادی که در طی سه ماهه اول حاملگی در معرض دارو قرار گرفته بودند هیچ گونه افزایشی در نقایص بدو تولد دیده نشد .
فلوکستین(prozac)طور روز افزون در درمان ضد افسردگی به کار می رود .هیچ افزایشی در خطر بروز مالفورماسیون یا اختلال تکامل زبان یا رفتار با مصرف فلوکستین گزارش نشده است .

داروهای تیروئید و ضد تیروئیدی ها
 

پروپیل تیواوراسیل (PTU) و متی مازول (Tapazole)از جفت رد می شوند و ممکن است باعث ایجاد گواتر در جنین شوند .اما هورمونهای T3,وT4به میزان خیلی کم ازجفت عبور می کنند و هیپوتیروئیدی جنینی که در اثر مصرف داروهای ضد تیروئید ایجاد شده است ،نمی تواند به طور مطلوب با مصرف هورمونهای تیروئیدی توسط مادر تصحیح شود .هدف درمان ضد تیروئیدی در خلال حاملگی عبارتست از: حفظ مادر در وضعیت هیپرتیروئید خفیف و به حداقل رساندن میزان دارویی که به جنین می رسد.به جهت آنکه متی مازول همراه نقایص جمجمه ای در نوزادان بوده و عوارض جانبی بیشتری دارد ،PTUداروی انتخابی است .
ید رادیواکتیو مصرفی برای تخریب تیروئید یا برای بررسی های تشخیصی تا 12هفتگی توسط تیرویید جنین تغلیظ نمی شود .لذا مصرف سهوی 131Iیا 132Iدر حوالی زمان عقب افتادن قاعدگی ،هیچ خطر خاصی برای تیرویید جنین ندارد.
نیاز به تیروکسین در بسیاری از زنان مبتلا به هیپوتیروییدی اولیه در طی حاملگی ،افزایش می یابد که با افزایش در غلظت تیروتروپین سرم ظاهر می شود .محتاطانه تر این است که عملکرد تیرویید در حین بارداری پایش شود و دوزداروی تیرویید برای حفظ سطح طبیعی تیروتروپین ،تنظیم گردد.

آرامبخش ها
 

گزارش های شاخصی درباره تراتوژنیسیته ی احتمالی آرامبخش های مختلف از جمله مپروبامات (Miltown)و کلردیازوپوکساید (Librium)وجود دارد ،ولی در مطالعات آینده نگر هیچ تراتوژنیسیته ای ثابت نشده است .نوعی سندرم بنزودیازپین جنینی در 7نوزاد از 36 مادری که در طی بارداری مرتباً بنزودیازپین مصرف می کردند ،گزارش شده است وتأخیر رشد ،دیس مورفیسم و ضعف عملکرد CNSدر این نوزادان وجود داشت .اما این ناهنجاریها با مصرف الکل و سوءمصرف مواد همراه بودند و شاید ارتباطی به مصرف بنزودیازپین نداشته اند .در بسیاری موارد کلینیکی ،با تعیین نسبت سود به زیان نمی توان در مورد مصرف بنزودیازپین در طی حاملگی قضاوت کرد .مصرف دیازپام در دوران پری ناتال با هیپوترمی و تضعیف تنفس همراه است .

ضد تهوع ها
 

زمانی که یک دارو در طی سه ماهه اول حاملگی مصرف شود ،این خطر وجود دارد که از نظر قانونی طبیب را مسئول مالفورماسیون ظاهر شده بدانند .تهوع و استفراغ حاملگی ابتدا باید با روش های درمانی غیر دارویی مثل مصرف بیسکویت در رختخواب در زمان بیدار شدن از خواب ،حذف قرص آهن ،خوردن وعده های غذایی مختصر اما مکرر و مصرف اسنک پروتئین در شب ،درمان شوند .اما در 10%زنان باردار تهوع آنقدر شدید است که درمان فارماکولوژیک را طلب می کند :مقایسه و نتایج تهوع در حاملگی
بند کتین حاوی 10mgدوکسی لامین (Doxylamine)و10mg پیریدوکسین (ویتامین B6)است .بروز مالفورماسیونهای مادرزادی در جمعیت عادی 2تا 3درصد است و تعجب آور نیست که موارد اسپورادیک از نوزادان دارای مالفورماسیون در افرادی که در اوایل حاملگی در معرض بند کتین بوده اند ،گزارش شود .ادعا شده که این دارو تراتوژن است ،اما این موضوع در کارآزمایی های شاهددار گذشته نگر بزرگ ،در بیش از 6000نوزاد در معرض دارو و متجاوز از 6000شاهد ،ثابت نشده است .
ویتامین B6در دو کار آزمایی شاهد دار تصادفی همراه مصرف دارو نما (Placebo)،به عنوان درمان مفیدی برای تهوع و استفراغ در اوایل حاملگی گزارش شده است .دوکسی لامین (Doxylamine) در فروشگاهها تحت عنوان 25mg)unisomدر دسترس است و ترکیبی مشابه بندکتین دارد .ویتامین B6(1/2،50mgقرص) و دوکسی لامین (25mg)در زمان خواب و نصف قرص از هر کدام صبح ها و نصف قرص از هر کدام عصرها ،ترکیب موثری است .
زنجبیل (Ginger) در درمان تهوع شدید موفق است .استفراغ های شدید (hyperemesis)حاملگی به تهوع اوایل حاملگی اطلاق می شود که به جهت شدت زیاد نیاز به بستری در بیمارستان پیدا می کند .در مقایسه با دارونماها ،تسکین قابل ملاحظه علایم پس از مصرف (Ginger) دیده شده است .بیماران کپسول های 250میلی گرم حاوی زنجبیل در فرم تقویت شده را 4 بار در روز مصرف می کنند .اگر چه هیچ اثر تراتوژنیک شناخته شده ای در مورد سایر ضد تهوع ها وجود ندارد ،اما اطلاعات بیشتری در مورد آنها در دسترس نیست .
در مطالعات کوچک شاهد دار تصادفی همراه به مصرف دارونما ، مکلیزین (Bonine, Antivert)نسبت به دارونما نتایج بهتر و قابل توجهی داشته است .مطالعات بالینی گذشته نگر هیچ مدرکی در این باره meclizineدر انسان تراتوژن باشد ،ارائه نکرده اند .در 1014بیمار در برنامه collaborative perinatal و 613 بیمار دیگر در kaiser health planهیچ خطر تراتوژنی پیدا نشده است .
هیچ اثر تراتوژنی در جنین هایی که در معرض دیمن هیدرینات (Dramamine)بودند ،اثبات نشده است .اما عدم موفقیت درمانی حدود 29%و میزان بروز عمده عوارض جانبی بخصوص خواب آلودگی گزارش شده است .در مطالعه 595نوزاد ،مادرانی که دفن هیدرامین (Benadryl)درمان شده بودند collaborative perinatal projectعلامتی از تراتوژنیسیته مشاهده نشد .
تری متوبنزامید یک ضد تهوع است که در دسته آنتی هیستامین ها یا فنوتیازین ها طبقه بندی شده است .اطلاعات جمع آوری شده از جمعیت های کوچک بیماران متناقص هستند .در مطالعه ای درkaiser health plan،در 193بیماری که در معرض تری متوبنزامید قرار گرفتند ،هیچ افزایشی در آنومالیهای مادزادی مشاهده نشد (p<0.05)ولی در این مطالعه درباره مشاهده آنومالی های خاص در این کودکان دقت نشده بود و در ضمن بعضی مادران داروهای دیگری نیز مصرف کرده بودند .در 340بیمار مورد مطالعه درcollaborative perinatal projectهیچ مدرکی مبنی بر همراهی این دارو و مالفورماسیون بدست نیامد .
کلرپرومازین در درمان تهوع و استفراغ حاملگی در انسان موثر است و مهمترین عارضه جانبی آن خواب آلودگی است در گروه فنوتیازین ها مشکل تراتوژن بودن وجود ندارد .درkaiser health plan، و976بیمار و درcollaborative perinatal project، و1309بیمار با این دارو درمان شدند ،بدون این که هیچ همراهی بین و بروز مالفورماسیون مشاهده شود .در یک مطالعه چنین به نظر می رسد که قرار گیری کلرپرومازین (thorazine)در فرزندان 133مادر مصرف کننده ،با افزایش خطر بروز مالفورماسیون همراه بود (p<0/01).در 55مادر تحت درمان با پرومتازین (phenergan)و48مادر تحت درمان با پروکلروپرازین (Compazine)هیچ افزایشی در خطر بروز مالفورماسیون در فرزندانشان دیده نشد .

آنتی هیستامین و ضد احتقان ها
 

هیچ افزایش خطری در استفاده از شایع ترین آنتی هیستامین های مصرفی مثل کلروفنیر امین وجود ندارد ولی درcollaborative perinatal projectافزایش خطر بروز مالفورماسیون پس از درمان با برم فنیر امین (در 10نوزاد )دیده شد ،اثری که در مورد سایر آنتی هیستامین ها دیده نشده بود .ترفنادین (Seldane)افزایشی در ریسک بروز نقایص در 105حاملگی که با مصرف دارو توام بودند ،را نشان نداد .
بیماران باید در مورد این مطلب که این داروهاتنها درمان علامتی سرماخوردگی هستند و هیچ اثری روی سیر بیماری ندارند ،آموزش ببینند .سایر درمانها مثل مصرف مرطوب کننده های هوا ،استراحت و مایعات باید توصیه شوند .اگر درمان طبی الزامی باشد ،ترکیب دو دارو وقتی که تنها یک دارو ضروری است نباید بکار رود .اگر مشکل بیمار واقعاً آلرژی باشد ،تجویز یک آنتی هیستامین به تنهایی کافی است .اگر مصرف ضد احتقان ها نیز ضروری است ،اسپری موضعی بینی که دوزهای پایین تری نسبت به درمان سیستمیک ایجاد می کند ،نتیجه بخش است .از آنجایی که اثرات دراز مدت این اروها بخصوص در موارد مزمن شناخته شده اند .استفاده از داروهای غیر سودمند در موارد خود سرانه باید منع شوند .

ضد دردها
 

به بیماران باید در مورد استفاده از درمانهای غیر دارویی برای تسکین درد و تاراحتی در طی حاملگی ،مثل گرمای موضعی و استراحت آموزش داده شود .

آسپرین
 

هیچ مدرکی مبنی بر تراتوژن بودن آسپرین در سه ماهه اول حاملگی در انسان وجود ندارد اما اسپرین با جلوگیری از سنتزپروستاگلاندین ها ،اثرات زیادی بر مراحل پری ناتال دارد .آسپرین قدرت انقباض پذیری رحم را کم می کند و اگر در دوزهای ضد درد مصرف شود ،باعث شروع تأخیری زایمان ،مدت زایمان طولانی تر و افزایش بروز حاملگی طول کشیده می شود .
آسپرین باعث کاهش تجمع پلاکتی نیز می شود که این امر به نوبه خود خطر خونریزی حین زایمان و پس از زایمان را افزایش می دهد .ضعف عملکرد پلاکتی در نوزادان ،5روز پس از مصرف خوراکی دارو توسط مادر ،توصیف شده است .آسپرین سبب نقص دایمی سنتزپروستاگلاندین در پلاکتها می گردد.لذا ،تنها راه برای ایجاد انعقاد کافی ،ساختن پلاکت بیشتردر مغز استخوان است .
ارگانهای متعددی می توانند تحت تاثیر مصرف طولانی مدت اسرین قرار گیرند .پروستاگلاندین میانجی بسته شدن
مجرای شریانی (داکتوس آرتریوزوس )در طی نوزادی است ولی هیچ مدرکی دال بر ارتباط مصرف آسپرین نزدیک به زمان وضع حمل و بسته شدن داکتوس آرتریوزوس در داخل رحم وجود ندارد .

سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)
 

هیچ شاهدی از تراتوژن بودن سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مثل ایبوپروفن (Mortin,Advil)و ناپروکسن (Naprosyn)وجود ندارد .این داروها برای دوره های کوتاه مدت ،حداکثر 48ساعت برای درمان دردهایی مثل دندان درد یا شکستگی مناسب هستند .مصرف مزمن این داروها ممکن است منجر به اولیگوهیدرآمنیوس انقباص داکتوس آرتریوزوس جنین شود.

استامینوفن
 

هیچ مدرکی برای تراتوژن بودن استامینوفن (Tylenol Datril)وجود ندارد .سنتزپروستاگلاندین ناشی از مصرف استامینوفن قابل برگشت است و پس از دفع دارو تجمع پلاکتی طبیعی می شود .زمان خونروش (BT)در زنان باردار مصرف کننده استامینوفن طولانی نمی شود .بر خلاف آسپرین ،این دارو برای جنین سمی نیست .اگر به یک ضد درد یا ضد تب خفیف نیاز باشد استامینوفن بر آسپرین ارجحیت دارد . میزان جذب استامینوفن در دوزهای معمول ،و تحویل آن به بافت ها در طی حاملگی تغییر نمی کند .

پروپوکسی فن
 

پریوکسی فن (Darvon)یک داروی ضد درد خفیف جایگزین ،بدون هیچ گونه اثر تراتوژن شناخته شده است .اما نباید بطور خودسرانه مصرف شود زیرا از پتانسیل ایجاد اعتیاد به نارکوتیک ها برخوردار است .در مواردی که مادران معتاد به پریوکسی فن بودند ،شواهد خطر در اواخر حاملگی دیده شد و نوزادان این مادران در دوره نوزادی علایم محرومیت از نارکوتیک ها را نشان دادند .

کدئین
 

در collaborative perinatal project،در 563بیمار مصرف کننده کدئین هیچ افزایشی در خطر بروزمالفورماسیون دیده نشد .اگر کدئین در طی دوره پری ناتال زیاد مصرف گردد ،می تواند باعث اعتیاد و علایم محرومیت در نوزاد شود .

آنتی بیوتیک ها و عوامل ضد عفونت
 

از آنجاییکه بیماران حامله به عفونتهای مخمری واژن بسیار حساس اند ،آنتی بیوتیک ها تنها زمانی که اندیکاسیون واضح دارند باید مصرف شوند .در مان با عوامل ضد قارچی ممکن است پس از خاتمه درمان آنتی بیوتیک ضروری باشد.

پنی سیلین ها
 

مشتقات پنی سیلین شامل آموکسی سیلین و آمپی سیلین و همین طور اریترومایسین و سفالوسپورین ها ،در حاملگی کاملاً ایمن هستند.

سولفونامیدها
 

مصرف سولفونامیدها خطر خاصی ندارد ،مگر در نوزادن نارس که در آنها دارو با بیلی روبین در اتصال به آلبومین رقابت می کند و باعث افزایش خطر هیپربیلیروبینمی در نوزاد می شود .سولفونامیدها در طی سه ماهه حاملگی داروی انتخابی نیستند ،بخصوص اگر مادر در خطر زایمان زودرس باشد .

تری متوپریم
 

تری متوپریم اغلب همراه سولفونامیدها در درمان عفونت های ادراری تجویز می شود .دو آزمون روی 131زن در نشان دادن هرگونه افزایش خطر در نقایص بدو تولد پس از مصرف دارو در طی سه ماهه اول ،ناکام مانده اند .اما در بررسی 2295 بیمار در collaborative perinatal projectمصرف تری متوپریم در سه ماهه اول با افزایش خفیف در بروز نقایص بدو تولد بخصوص انواع قلبی عروقی همراه بود .در یک مطالعه گذشته نگر نسبت این شانس 2/3بود .

سولفاسالازین
 

سولفاسالازین در درمان کولیت اولسرو و بیماری کرون به علت جذب نسبتاً پایین فرم خوراکی آن ،مصرف می شود ،اما
این دارو از جفت عبور کرده و به گردش خون جنینی رسیده در خون جنین به حد غلظت سرم مادر می رسد (البته در هر دو مورد غلظت پایین است )بروز کرن ایکتروس و یرقان شدید پس از مصرف سولفاسالازین توسط مادر گزارش شده است ،حتی زمانی که دارو در هنگام وضع حمل تجویز شده باشد.

تتراسیکین ها
 

در 391نوزادی که در طی سه ماهه اول در معرض تتراسیکین بودند ،هیچ اثر تراتوژنی مشاهده نشد .اما تتراسیکین به مینای دندان در حال تکامل باند شده و سبب تغییر رنگ دندان می شود .دارو از 26هفتگی حاملگی تا5ماه پس از تولد روی دندان شیری اثر می کند ،اما اگر از 6ماهگی تا 5سالگی تجویز شده باشد ،روی دندان دایمی اثر می گذارد .داکسی سایکلین هیچ اثر تراتوژنی در طی سه ماهه اول حاملگی ندارد .به این علت که تتراسیکین در استخوان های در حال تکامل رسوب می کند و مانع رشد استخوان می شود .استفاده از داروهای جایگزین در طی حاملگی توصیه می شود .

نیتروفورانتوئین
 

هیچ موردی از نقص بدو تولد در ارتباط با مصرف نیتروفورانتویین (Macrodantin)دیده نشده است .این دارو می تواند سبب آنمی همولیتیک در افراد دارای کمبود گلوکز 6فسفت دهیدروژناز شود .از آنجایی که گلبول های قرمز نوزاد در احیاء گلوتاتیون ناکارآمد هستند ،اخطاری روی بر چسب دارو در مورد عدم مصرف آن در زمان ترم وجود دارد آنمی همولیتیک در نوزادن پس از مصرف قبل از تولد توسط مادر گزارش نشده است .

آمینو گلیکوزیدها و سایر داروهای ضد سل
 

در 135نوزادی که در سه ماهه اول در معرض استرپتومایسین قرار گرفته بودند ،هیچ اثر تراتوژنی مشاهده نشد .عبور دارو از جفت ثابت شده و از فرزندان مادرانی که جهت درمان ضد سل ،به مدت طولانی استرپتومایسین یا کانامایسین دریافت کرده بودند ،سمیت حدود 3% تا 11% گزارش شده است .اگر استفاده از این دارو برای عفونتهای جدی لازم باشد ،مصرف آن باید محدود به دوره کوتاهی شود و سطوح سرمی مادر به منظور به حداقل رساندن قرار گرفتن جنین در معرض دارو ،پایش شوند .
هیچ شاهدی برای وجود هر گونه تراتوژنیسیته در مصرف ایزونیازید ،پاراآمینوسالیسیلاتها ،ریفامپین یا اتامبوتول وجود ندارد .

کینولون ها
 

کینولون ها (مثل سیپروفلوکساسین ،نورفلوکساسین )تمایل زیادی به بافت های استخوانی وغضروفی دارند و ممکن است سبب بروز آرتروپاتی در کودکان شوند .اما در 28نوزادی که در محیط داخل رحمی در طی سه ماهه اول در معرض دارو قرار گرفته بودند ،هیچ مالفورماسیون یا مشکل عضلانی اسکلتی دیده نشد .کارخانه های سازنده ،مصرف این داروها در طی حاملگی یا کودکی را توصیه نمی کنند .

مترونیدازول
 

بررسیهایی که به منظور نشان دادن هر گونه افزایش در بروز نقایص مادرزادی در نوزادان مادران تحت درمان با مترونیدازول در اوایل یا اواخر حاملگی انجام شده اند ،همگی با شکست مواجه شده اند ،اخیراً طی یک متاآنالیز ثابت شده که هیچ خطر تراتوژنی وجود ندارد.
مترونیدازول هم چنان به عنوان مؤثرترین دارو در درمان تریکومونیازیس باقی مانده است .به علت اختلاف نظر قبلی در مورد این دارو ،عاقلانه است مه مصرف دارو تا پس از سه ماهه اول حاملگی به تعویق انداخته شود .درمان واژینوز باکتریال با مترونیدازول و اریترومایسین باعث کاهش میزان زایمان زودرس شده است .

آسیکلوویر
 

آسیکلوویر(Zovirax)در 601مورد مصرف ،عامل هیچ گونه ابنورمالیتی جنینی نبوده است .مرکز کنترل و پیشگیری بیماریها توصیه می کند که زنان حامله مبتلا به عفونت منتشر مثل هرپس ،هپاتیت یا پنومونی واریسلایی می توانند با آسیکلوویر درمان شوند .

لیندان
 

سمیت در انسان پس از مصرف موضعی محلول 1% لیندان (Kwell)تقریباً بطور انحصاری پس از سوءمصرف و مصرف زیاد از حد دارو ،مشاهده شده است .اما پس از
مصرف پوستی لیندان ،حدود 10% دوز مصرفی در ادرار ظاهر می شود .البته هیچ مدرکی برای آسیب اختصاصی سیستم تناسلی در اثر مصرف لیندان مشاهده نشده است .کارخانه سازنده توصیه می کند که مصرف زمان حاملگی به دو دوز محدود شود. به زنان حامله باید در مورد شامپو کردن موهای فرزندانشان تذکر داده شود ،زیرا جذب پوستی از طریق دست مادر نیز رخ می دهد .در طی حاملگی اغلب استفاده از درمان جایگزین برای درمان شپش توصیه می شود .از این جمله می توان داروهای pyrethrins به همراه piperonyl butoxide(Rid)وپرمترین 1% (Nix)را برای شپش و پرمترین 5% (eliminate) را برای گال نام برد.

داروهای ضد آسم
 

اپی نفرین
 

پس از مصرف آمین های مقلد سمپاتیک موجود در طی سه ماهه نخست حاملگی ،در ترکیبات تجارتی مصرفی در درمان عفونتهای تنفسی فوقانی مالفورماسیونهای مینور گزارش شده اند. میزان مالفورماسیون در نوزادان مادرانی که در سه ماهه اول اپی نفرین گرفته اند،افزایشی نشان نمی دهد.

تربوتالین
 

تربوتالین(brethine) نسبت به اپی نفرین شروع اثر سریعتر ومدت اثر طولانی تری داشته، اغلب در درمان آسم در زن حامله ترجیح داده می شود. هیچ خطری در بروز نقایص بدو تولد با مصرف دارو گزارش نشده است. مصرف دراز مدت ممکن است همراه افزایش خطر عدم تحمل گلوکز ب

/ 0 نظر / 1646 بازدید